老年人常見疾病護理（—）老年人高血壓病的護理

高血壓病是老年人最常見的心血管疾病壹，經人群調查，我國60歲以上高血壓病的患病率達38.2%。心腦血管並發癥高且嚴重，據統計2/3心肌梗塞患者、3/4腦卒中患者有高血壓病。
壹、老年人高血壓概述
老年人高血壓指的是年齡在60歲以上人群中，根據世界衛生組織標準，在休息狀態下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg的高血壓患者。血壓水平的定義和分類具體如表11-1所示。

 
二、引起老年人高血壓的常見發病原因
血壓的調節影響因素眾多，主要決定於心排血量及體循環的周圍血管阻力。
平均動脈血壓（BP）=心排血量（CO）×總外周阻力（PR）
心排血量隨體液容量的增加、心率的增快及心肌收縮力的增強而增加；總外周阻力則與以下因素有關：壹阻力小動脈結構改變，如繼發的血管壁增厚，使外周阻力持續增高。二血管壁順應性（尤其是主動脈）降低，使收縮壓升高，舒張壓降低。③血管的舒、縮狀態。如交感神經α-受體激動、血管緊張素、內皮素-1等物質使血管收縮，阻力升高；壹氧化氮、前列環素、環激肽、心鈉素等物質的作用使血管擴張，阻力降低。此外，血液黏稠度也使阻力增加。
血壓的急調節主要通過壓力感受器及交感神經活動來實現，而慢性調節則主要通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統及腎臟對體液容量的調節來完成。如上述調節機制失去平衡即導致高血壓。
（一）原發性高血壓
臨床上有90%以上的高血壓患者未找到明確病因，稱為原發性高血壓，又稱高血壓病。目前高血壓病的發病原因尚不透徹。與以下幾種因素密切相關。
1．遺傳因素
高血壓病30%～60%有家族遺傳史，普遍認為是遺傳因素與壹系列環境因素相互作用（種子與土地）的結果。
2．年齡因素
高血壓病的患病率隨年齡增加而增加，詳細介紹如表11-2所示。我國60歲以下人群調查患病率為11.88%，而60歲以上老年人患病率則高達38.2%。長沙市老年醫學研究所連續研究報道：≥90歲老年人100例高血壓患病率為68%，血壓隨年齡繼續增長而緩慢下降，9年平均下降了21～32/7～13mmHg。
 

3．精神因素
長期或反復較明顯的精神緊張、焦慮、煩躁等情緒變化時，大腦皮層興奮、抑制平衡失調以至不能正常行使調節和控制皮層下中樞活動的功能，交感神經活動增強，舒縮血管中樞傳出以縮血管的沖動占優勢，從而使小動脈收縮，周圍血管阻力上升，血壓上升。職業與高血壓的患病率如表11-3所示。

4．食鹽攝入量
（1）高鹽（高鈉）攝入能引起水鈉瀦留，導致血容量增加，同時細胞內外鈉離子水平的增加可導致細胞水腫，血管平滑肌細胞腫脹，血管腔狹窄，外周血管阻力增大，引起血壓升高。
（2）高鹽攝入能使血管對兒茶酚胺類縮血管因子敏感性增強，同時交感神經末梢釋放去甲腎上腺素增加，另外還能增加血管壁上的血管緊張素受體密度，導致血管過度收縮，外周血管阻力增加，血壓升高。
（3）高鹽攝入引起的鈉瀦留能使細胞內鈉增加，抑制鈉—鉀-ATΒ酶活性，使細胞外鈣流入細胞內增加，同時細胞內鈉的增加使細胞內外鈉離子梯度消失，鈉—鈣交換受抑制使細胞鈣排出減少，導致血管平滑肌細胞內鈣離子濃度升高，引起血管平滑肌收縮，外周血管阻力增加，血壓上升，如表11-4所示。

據觀察，大多數高血壓患者空腹胰島素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰島素抵抗現象。
6．其他因素
如吸煙嗜酒、多食肥胖、低鈣、低鎂及低鉀等，與高血壓發病也有壹定關系。煙堿可使心腦應激性增強、心率增快，使外周血管收縮血壓升高。吸煙者高血壓及急性心梗的發生率比不吸煙者高8～10倍，長期飲酒者兒茶酚胺水平上升外周血管阻力增加、血壓升高，並可促進甘油三酯合成加速動脈粥樣硬化。長期嗜酒者除易發生高血壓外，還易發生腦血管意外及冠心病心肌梗塞；肥胖超重者高血壓的患病率比正常體重者高3～4倍。
（二）繼發性高血壓
臨床上有5%～10%的高血壓是由壹些特殊疾病所引起的。血壓升高是這些疾病引起的壹系列癥狀表現中的壹個突出癥狀或體征，故稱之為繼發性高血壓或癥狀性高血壓。
1．腎實質性
其如各種急性、慢性腎炎、腎病及腎盂腎炎等。
2．腎血管性
腎動脈狹窄（老年腎動脈粥樣硬化），多發性大動脈炎及腎梗塞等。
3．內分泌性（腎上腺性）
其如嗜鉻細胞瘤，原發性醛固酮增多癥（腎上腺增生、腺瘤），柯興氏綜合征等。
4．藥物性
其如長期大量應用腎上腺皮質激素，口服避孕藥等。
三、老年人高血壓臨床特點
1．患病率高
北京市幹休所老年人高血壓患病率45.41%；天津市幹休所老年人高血壓患病率78.6%；南海市桂城區50歲以上中老年高血壓患病率43.39%。2000年秦皇島市中老年高血壓患病率如表11-5所示。

2．收縮期高血壓多
收縮期高血壓占老年高血壓病人的46%～65%。這是因為老年人動脈硬化嚴重，當大動脈硬化嚴重時，其彈性降低、順應性減退，則收縮壓明顯升高，從而發生老年收縮期高血壓病。有報道160例老年高血壓，腦卒中由收縮期高血壓引起者占66.6%，由混合性高血壓引起者占44.8%；左室肥厚由收縮期高血壓引起者占60%，由混合性高血壓引起者占40%；冠心病由收縮期高血壓引起者占64.4%，由混合性高血壓引起者占48.9%；腎功能不全由收縮期高血壓引起者占71.1%，由混合性高血壓引起者占28.9%。因此，對老年收縮期高血壓應更加重視，積極防治，以減少靶器官的損害。
3．血壓波動性大
血壓波動性大主要指收縮壓波動性大。這是因為老年人壓力感受器調節血壓的敏感性降低，易受內外環境、季節、情緒、體位等因素的影響而致血壓突然升高，然後又很快下降，波動性很大。因此，對老年人不能僅憑壹次偶然測得的血壓值超過正常（除非很高）即診斷為高血壓病。
4．並發癥多且嚴重
老年高血壓病癥狀不明顯，容易被忽視而得不到及時診斷合理治療，而且因老年人生理上的老化，常合並較嚴重或嚴重的動脈硬化，進而導致靶器官受損，故心、腦、腎並發癥多。
5．易出現體位性低血壓
老年高血壓患者常因於臥位起立時出現頭暈、眼花，甚至暈厥，這是由於體位性低血壓所致，其發生原因是由於老年人的主動脈弓和頸動脈竇的反應性隨增齡而降低，而使體位變化或服藥後應有的代償性心率增快和反射性血管收縮能力減弱所造成。血壓臥位高，座位低；睡眠時低，睡醒時高；排大小便時高。
6．可出現假性高血壓
有的老年人由於肱動脈高度硬化，造成血壓計袖袋內空氣至相當高度仍不能阻斷動脈血流，致使袖袋間接測壓的讀數比動脈插管直接測壓的讀數高出10～100mmHg。這種收縮壓增高是壹種假象，故稱假性高血壓。假性高血壓的診斷為壹當袖袋氣囊壓力增高至血壓計上脈沖搏動停止時，仍能摸到僵硬的橈動脈搏動，即出現QSler試驗陽性；二直接動脈內測壓，其值明顯小於袖袋測壓讀數。臨床上如不註意把假性高血壓識別出來，盲目使用大量降壓藥，可導致血壓過低以至昏厥及腦梗塞等。
7．病死率較高
大多數由靶器官受損引起嚴重並發癥所致。如腦血管意外（病死率39.88%）、冠心病心肌梗塞、心力衰竭及腎功能衰竭尿毒癥而死亡。
8．老年高血壓患者常常同時患多種疾病
比如：同時患糖尿病、高血脂癥、支氣管哮喘、前列腺肥大等等，因此，給老年高血壓患者選用降壓藥時，應註意到這些情況，以免造成不利影響。老年人神經系統功能較低，更易發生藥物治療時的抑郁癥，因此應避免選用作用於中樞神經系統的抗高血壓藥物如可樂定、甲基多巴等。
四、老年性高血壓的診斷標準
1．年齡在60歲以上人群中，血壓非同日連續3次或經過至少3次不同時間測量，收縮壓>140mmHg及/或舒張壓>90mmHg，並能除外假性和繼發性高血壓者即可診斷為老年人高血壓病。
2．老年高血壓病有三種臨床類型
（1）混合型高血壓病。表現為收縮壓及舒張壓均高，脈壓差正常或增大。多由中年高血壓延續而來，占49%。此型總外周阻力明顯增高，平均動脈壓明顯升高，心排血量、血容量正常或降低。
（2）收縮期高血壓。表現為收縮壓升高，舒張壓正常或稍低，脈壓差大。是老年高血壓最常見的，占46%。此型高血壓與老年人大動脈硬化、血管壁順應性降低有關，多合並嚴重動脈硬化，心、腦、腎並發癥多預後差。
（3）舒張期高血壓。表現為舒張壓升高，收縮壓正常或稍高，脈壓差小。此型常同時有心功能受損、冠心病。
五、老年高血壓常用的降壓藥
1．鈣拮抗劑（CCB）
其包括硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、維拉帕米、地爾硫卓等。作為治療老年高血壓的壹線藥物，鈣拮抗劑能降低血管外周阻力，有抗血小板聚集、抗心律失常、防止動脈粥樣硬化形成、保護血管內膜、改善心肌供氧的作用，適用於高血壓伴有心臟並發癥者，降壓作用良好，很少發生過度降壓，長效、控（緩）釋鈣拮抗劑對於老年高血壓患者尤為適合。
2．利尿劑
其包括氫氯塞嗪（雙氫克尿塞）、引達帕胺（壽比山、納催離、美利巴）等。迄今為止，利尿劑始終列為壹線抗高血壓藥物，作用溫和持久，多年來壹直用於輕度高血壓的治療。引達帕胺可安全、有效地用於治療老年人高血壓，而不影響膽固醇和血糖的代謝。
3．β-受體阻滯劑
其包括普萘洛爾、美托洛爾、引哚洛爾、拉貝洛爾等。此類藥物是通過減慢心率、減弱心肌收縮力、降低心排血量和血漿腎素活性而降壓的；缺點是易產生中樞神經反應，如嗜睡、乏力等。Ⅱ度以上心臟房室傳導阻滯、病態竇房綜合征，以及阻塞性肺病患者禁用。此外，此類藥物可致糖耐量降低，總膽固醇和甘油三酯升高。美多心安、比索洛爾等能有效地降低支氣管痙攣的危險性，也適用於並發糖尿病的高血壓病人。
4．血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）
其包括卡托普利、依那普利、貝那普利、西拉普利、賴諾普利、培哚普利、福辛普利等。此類藥物有較強的血管擴張作用，可有效降低血壓，無直立性低血壓及反射性心率加快的副作用，適合於老年患者。藥物不良反應較其他藥物低，但常見幹咳。
5．血管緊張素受體拮抗劑（ARB）
包括氯沙坦鉀、纈沙坦、坎地沙坦等。此類藥物適用於輕中度高血壓、因ACEI副作用而不能耐受者，還適用於高血壓合並左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、腎衰、糖尿病、動脈粥樣硬化、血脂異常、支氣管肺部疾患等患者。特別適合治療伴如左室肥大和動脈粥樣硬化的老年高血壓病人。
六、老年高血壓患者選擇藥物治療的依據
（壹）根據高血壓的嚴重程度選擇藥物
按高血壓患者血壓水平分為壹、二、三級，然後選擇不同藥物有針對性地治療，高血壓降壓目標應控制在140/90mmHg以下，舒張壓不能降至過低水平，壹般維持在70～80mmHg為宜。
1．Ⅰ級高血壓病
老年高血壓選藥應服用作用溫和，不引起立位性低血壓，無中樞副反應的藥物。壹般多選用鈣通道阻滯劑（CCB）和/或血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），硝苯地平對老年人高血壓降壓溫和、有效、比較安全，尤其對伴有胸悶癥狀有較好的控制作用。
2．Ⅱ級高血壓病
多數患者應用兩種降壓藥物方能取得良好的降壓效果。但需要註意的是，聯合應用不同作用機制的藥物，這時可減少單壹藥物的劑量，防止降壓幅度過大，產生不良反應。眾多的臨床觀察結果顯示，約70%患者對聯合用藥有良好的降壓反應，當血壓降至理想水平時即可改為維持量。
3．Ⅲ級高血壓病
多選用兩種降壓藥物，80%以上患者可獲得滿意療效。對無效者，可增加劑量或換藥，也可增加第三種降壓藥。在壹般情況下，多選用二氫吡啶類CCB並用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑，也可選用二氫吡啶類CCB並用β受體阻滯劑，必要時還可加用利尿劑。
（二）根據合並癥的臨床類型選擇藥物
根據高血壓病患者並發癥種類和嚴重程度選擇不影響這些臟器功能並改善其功能的藥物治療高血壓病。
1．高血壓腦血管病型
高血壓是出血性或缺血性腦卒中最危險的因素。缺血性腦卒中不宜大幅度降壓，除非舒張壓≥105mmHg，否則過度降壓會明顯減少腦血流量。壹般選用CCB，也有的患者可用ACEI。在腦出血急性期，如果收縮壓≥210mmHg，舒張壓≥110mmHg時方可考慮應用降壓藥物，降到收縮壓<180mmHg即可，或降到用藥前血壓的20%為宜，不要壹下降到160mmHg以下。首選β-受體阻滯劑、CCB或ACEI。
2．高血壓冠心病型
約30%的高血壓患者伴有無癥狀性冠狀動脈疾病。對並發冠心病患者降壓勿過快過度，以免發生冠脈供血不足，誘發急性心肌梗死及其嚴重並發癥，舒張壓降至80mmHg左右為宜。並發心絞痛者選用β受體阻滯劑或長效CCB、ACEI。控制血壓後可使許多心絞痛和心肌梗死患者癥狀減輕，對有大面積心肌梗死者，應用ACEI有預防心臟梗死面積進行性擴大的作用。
3．高血壓心力衰竭型
降壓治療可改善心功能，防治心力衰竭。本型壹般多選用ACEI、利尿劑和α-受體阻滯劑。壹般來說，不宜用大劑量的具有負性肌力作用的β-受體阻滯劑。此外，ACEI還可減少進行性心衰所致的死亡。
4．高血壓左室肥厚型
老年高血壓並發左室肥厚發生率在50%左右，它可降低冠脈儲備，並是心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死的壹項重要的獨立危險因素，為高血壓治療強烈指征。左室肥厚的逆轉也是治療高血壓有效的客觀指標。故認為，降壓不僅能預防左室肥厚的發生，而且還能使左室肥厚逆轉，減少心血管急性事件的發生。目前推薦防治左室肥厚有效的藥物是CCB、β-受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑和ACEI。
5．高血壓腎功損害型
控制高血壓能保護腎功能，可預防和減緩腎衰發生和發展。血肌酐升高是腎損害最重要的危險指標，本類型治療應首選速尿等袢利尿劑和血管緊張素受體拮抗劑。宜用對腎血流無影響或增加腎血流量的藥物，如ACEI、血管緊張素受體拮抗劑、甲基多巴和長壓定等。塞嗪類等利尿劑可減少腎小管濾過率、腎血流量、減少尿酸排泄，故可使已損害的腎功能惡化，所以不宜用此類藥物。此外，還應註意的是即使有輕度腎功不全，也禁補鉀及應用保鉀利尿劑。ACEI和血管緊張素受體拮抗劑對腎功能不全患者有壹定療效，但對已有雙側腎動脈狹窄高血壓和既往有腎臟病的患者，ACEI可誘發急性腎衰，故禁用。胍乙啶和可樂定在引起血壓下降的同時，會使腎血流量減少，故伴有腎功能不全的患者也不宜服用。
（三）根據心血管危險因素的種類選擇藥物
在治療老年高血壓時不僅要能夠降低血壓，而且還要能消除心血管病的危險因素，最起碼要求不能激活心血管危險因素。大量的臨床研究資料顯示，高血壓並發下列危險因素時，選擇降壓藥應根據危險因素不同而有所差異。
1．高脂血癥
老年高血壓病患者合並有血脂異常時，可選用對脂代謝無影響，甚至可使之輕度下降的ACEI、血管緊張素受體拮抗劑和CCB。此外，α受體拮抗劑能降低血脂，故也可選用。β受體阻滯劑可使甘油三酯和低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低。塞嗪類和袢利尿劑至少可使短期的膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白升高。甲基多巴、利血平可升高甘油三酯、降低高密度脂蛋白，故均不宜選用。
2．高血糖癥
治療老年高血壓並發糖尿病時首選降壓藥為血管緊張素受體拮抗劑或ACEI，這是因為它能減輕胰島素抵抗，逆轉左心室肥厚和減慢糖尿病腎病進展。特別值得註意的是勿用大劑量利尿劑及β-受體阻滯劑，這是因為它們能降低胰島素敏感性，使糖尿病加重，β-受體阻滯劑還能掩蓋或延長低血糖恢復。
3．高胰島素血癥
壹般選用血管緊張素受體拮抗劑或ACEI治療老年高血壓並有高胰島素血癥患者。文獻報道，巰甲丙脯酸和硫氮卓酮不損害胰島素敏感性，其中前者尚能增加胰島素敏感性。α受體阻滯劑派坐嗪也能增加胰島素敏感性，故也可選用。
4．高尿酸血癥 
用血管緊張素受體拮抗劑和CCB治療，使尿酸排泄增多，血尿酸濃度下降，緩解痛風癥狀，故可優先選用。應避免采用利尿劑治療高血壓並發痛風的患者。
 
（四）單純性收縮期高血壓 
由於老年人對血容量丟失和交感神經抑制更具有敏感性，其心血管反射受損，更易發生低血壓和心腦血管意外，故用藥量要小，降壓速度要緩慢，選用藥物要溫和，主要能降低收縮壓。常用的有：CCB、ACEI、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑及β-受體阻滯劑。
總之，老年高血壓患者用藥應個體化，提倡先用壹種降壓藥，力求摸索出最小的有效劑量；對於頑固性高血壓，則要聯合用藥。不僅可提高療效、消除心血管危險因素和防治心血管並發癥，而且可減少降壓藥物的不良發應，提高用藥的依從性。
七、高血壓病老人的護理
老年人高血壓常常導致中風、冠心病、心肌梗塞及心力衰竭，故做好護理工作尤為重要。通過臨床觀察，護理工作中應做到以下幾點：
1．監測血壓
最好老人家購置壹臺血壓計，教會老人和家屬正確測量血壓，建議病人剛開始服降壓藥物時和剛剛調整降壓藥時每天測量血壓三次，劑量與血壓調整到位並平穩後，改成每周測三天，每天測兩次。應急情況或不舒適時隨時測量血壓，以便采取對策。測量血壓時，測量肢體和身體不能動；連接袖帶的橡皮管不能彎曲；活動後休息15min再測，因這幾個因素可明顯影響血壓數值。
2．心理護理
壹切不良情緒的刺激可使血中兒茶酚胺等血管活性物質分泌增多，血壓升高，因此高血壓患者要保持心情舒暢和心態平衡，遇事豁達。避免情緒激動及過度緊張、焦慮。老年人心理脆弱，易將高血壓與中風、心肌梗塞等緊緊聯系在壹起，心情易處於惡劣狀態。因此應該針對患者的心理狀態，予以必要的解釋和安慰，幫助其樹立戰勝疾病的信心。
 
3．生活方式護理
一飲食指導：老年人忌暴飲暴食，宜少量多餐。控制鈉鹽的攝入，壹般成人攝入鹽5～6克/天，少食腌制食品，限制含咖啡因飲料。避免進食牛、羊、豬油和富含膽固醇的魚子、蟹黃及動物內臟。宜食用脫脂或低脂牛奶，少吃蛋黃。肉類以禽類、瘦肉、魚肉和其他水產品為主，宜食用黃豆制品如豆漿、豆腐等，食用油宜用豆油，避免油炸食品。多食富含鉀的食物，如蔬菜和水果。二運動指導：增加體力活動，如散步、氣功、太極拳、跳舞等。運動量要適度，不要在短時間內大運動量鍛煉，不要在運動時出現氣喘籲籲，容易發生意外。③戒煙戒酒指導：吸煙和飲酒均影響降壓治療效果，發生腦卒中幾率更高，幫助老人認識吸煙與飲酒的危害性，制訂戒煙戒酒計劃，盡量使老人成功戒煙戒酒。
4．用藥護理
藥物治療是老年人高血壓的主要治療手段。老年人心血管調節功能減退，降壓藥物應盡可能口服，小劑量開始，根據血壓對藥物的反應逐漸增加劑量，防止血壓驟降而產生心、腦、腎的供血不足，發生眩暈或誘發胸悶或心絞痛。堅持長期用藥，如果突然停藥，在勞累，激動等情況下，可能出現高血壓危象、高血壓腦病等高血壓急癥，威脅患者生命。告知老人藥物的作用及副作用，當出現副作用時應及時報告醫生，調整用藥。在應用降壓藥物過程中，老年病人坐起、站起時，動作應盡量緩慢。 盡量避免在晚上十點到早上六點服藥，以免血壓過低，甚至引起腦血栓形成。
八、老年高血壓病治療的常見問題
1．追求將血壓降到正常的低值。
60歲以上的老年人，均有不同程度的動脈硬化，正常偏高些的血壓，有利於心、腦、腎等臟器的血液供應。如果不顧年齡及病人的具體情況，而壹味要求降壓到“正常”低值，勢必影響上述臟器的功能，反而得不償失。正確的做法是根據病人的年齡、臟器的功能情況，將血壓降到140/90～120/80mmHg則可。
2．擅自調整劑量或更換用藥。
有些患者自認為久病成良醫，或者看到廣告，或者聽說其他高血壓患者用藥，就擅自調整劑量或更換用藥，是很不可取的。用藥的個體化反應各不相同，降壓不到位不行降得太低更不行，為了安全起見，老人應該在醫生指導下用藥，初次和更換藥物時在監控血壓下進行，不可自作主張。
3．癥狀消失即病就好了。
“這段時間感覺挺好，用不著吃藥了”是很多老年高血壓病患者常犯的錯誤。藥物治療是對癥治療，不是對因治療，所以要終身服藥。“癥狀消失，血壓正常”是藥物暫時控制病情，壹旦停藥過了半衰期，血壓依然會高起來，甚至出現高血壓危象或高血壓腦病。醫生制訂好降壓藥物治療方案後，患者必須嚴格執行，堅持每天服藥。即使血壓已降至正常，癥狀完全消失，也應每天堅持用藥。